Минздрав обновил схемы лечения COVID-19 в девятой версии рекомендаций

26.10.2020
Ссылка
Минздрав утвердил девятую версию рекомендаций по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Основные изменения касаются маршрутизации и амбулаторного лечения пациентов.


Согласно девятой версии временных рекомендаций Минздрава по диагностике и лечению COVID-19, амбулаторное лечение могут проходить пациенты с легким течением инфекции, взрослые со среднетяжелым течением при отсутствии факторов риска.

Принципы и схемы терапии:

Для лечения COVID-19 могут быть использованы пять препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) и интерферон-альфа.
Применение ремдесивира возможно только в стационаре.
Ремдесивир следует использовать при сатурации 94% и ниже, когда требуется кислород, проведение ИВЛ или ЭКМО.
До подтверждения диагноза в лечении легких форм Минздрав по-прежнему рекомендует препараты для лечения сезонных ОРВИ: интраназальный интерферон-альфа, индукторы интерферона, противовирусные препараты с широким спектром активности.
В амбулаторных условиях профилактические дозы низкомолекулярного гепарина или нефракционированный гепарин должны получать пациенты:
с ограниченной подвижностью,
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе,
злокачественным новообразованием,
крупной операцией или травмой в предшествуюший месяц,
тромбофилией,
старше 70 лет,
сердечной, дыхательной недостаточностью,
ожирением,
системным заболеванием соединительной ткани,
получающие гормональную заместительную терапию или пероральные контрацептивы.
В схемы лечения амбулаторных пациентов могут быть включены прямые пероральные антикоагулянты: апиксабан или ривароксабан.
При наличии признаков бактериальной суперинфекции в схему лечения на 5—10 дней включают один из антибиотиков: амоксициллин+клавулановая кислота, амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин.
Таблица 1. Схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Легкое течение

1. фавипиравир/гидроксихлорохин/умифеновир

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. парацетамол

Среднетяжелые формы (без пневмонии)

1. фавипиравир или гидроксихлорохин

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. парацетамол

4. ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

Среднетяжелые формы (с пневмонией)

1. фавипиравир/гидроксихлорохин

2. ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

3. дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон по показаниям

4. ИФН-α, интраназальные формы

5. парацетамол

Таблица 2. Схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

Легкие формы

1. фавипиравир/гидроксихлорохин/умифеновир

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

Среднетяжелые формы

1. фавипиравир/ремдесивир/гидроксихлорохин

2. барицитиниб или тофацитиниб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

1. фавипиравир/ремдесивир/гидроксихлорохин

2. олокизумаб или левилимаб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

При лихорадке выше 38°C более трех дней в схемы включается антибиотик

Тяжелые формы (пневмония с дыхательной недостаточностью и ОРДС)

1. фавипиравир

2. тоцилизумаб или сарилумаб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

При лихорадке выше 38°C более трех дней в схемы включается антибактериальная терапия

Цитокиновый шторм

1. метилпреднизолон/дексаметазон

2. тоцилизумаб или сарилумаб

3. антикоагулянтный препарат

1. метилпреднизолон

2. канакинумаб

3. антикоагулянтный препарат

При наличии противопоказаний к применению генно-инженерных биологических препаратов:

1. метилпреднизолон или дексаметазон

2. антикоагулянтный препарат

При наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов:

1. тоцилизумаб или сарилумаб или канакинумаб

2. антикоагулянтный препарат

Специалисты называют проблемой избыточное назначение лекарств и применение в схемах лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией препаратов, от которых отказался весь мир. Они считают напрасной тратой денег бесплатную раздачу антибиотиков и фавипиравира.

Генеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов, главный внештатный специалист — пульмонолог Минздрава по ЦФО, генеральный директор Центра респираторной медицины Андрей Малявин обеспокоен количеством ошибок при лечении COVID-19. Проблема, по его мнению, в избыточном назначении лекарств, в применении препаратов, от которых весь мир отказался. Об этом он завил на «круглом столе» в Общественной палате «COVID-19 как проверка на прочность системы лекарственного обеспечения страны» 8 декабря.

Специалист напомнил, что ВОЗ не рекомендовала применять гидроксихлорохин при COVID-19. На практике врачам часто приходится бороться с последствиями приема этого препарата.

«Надеюсь, что специалисты, которые участвуют в разработке клинических рекомендаций Минздрава, уберут этот препарат», – сказал Малявин.

Еще одна проблема – избыточное назначение антибиотиков. Малявин отметил, что в клинических рекомендациях антибиотики должны применяться только при подтвержденной бактериальной инфекции. В реальности их раздают бесплатно.

«На одного пациента тратится около 5300 рублей: фавипиравир – пять тысяч и антибиотик – примерно 300 рублей. Умножьте это на количество больных, которые прибавляются ежедневно. Мое мнение: это деньги на ветер. Мы говорим о недостатке лекарств, откуда же им взяться, если деньги брошены в пустоту».

Специалист подчеркнул, что у фавипиравира есть побочные действия, в Японии отказались от применения этого препарата. По его словам, для лечения COVID-19 в основном необходимы стероидные противовоспалительные препараты и антикоагулянты, которых часто не хватает.

Главный внештатный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев анонсировал исключение гидроксихлорохина из рекомендаций по лечению COVID-19 еще в июле. «Препарат не получил какой-либо эффективности, в частности в исследованиях, которые представили наши британские коллеги, летальность была абсолютно одинаковая — без гидроксихлорохина или с ним», — пояснял он. Однако препарат был включен сначала в восьмую, а затем и в последнюю, девятую, версию временных рекомендаций Минздрава по диагностике и лечению COVID-19, вышедшую в октябре.

Вчера на конференции «Медицина и качество 2020» министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил, что ведомство «активно работает над методическими рекомендациями десятого пересмотра».

Специалистов продолжает беспокоить назначение антибиотиков пациентам с COVID-19. Минздрав предупреждает о возможных угрозах такой терапии.

Частое осложнение антибактериальной терапии – развитие антибиотик-ассоциированной диареи на фоне дисбиоза кишечника. Об этом заявил 5 декабря главный внештатный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев, слова которого приводит пресс-служба Минздрава.

«Частым осложнением антибактериальной терапии является развитие антибиотик-ассоциированной диареи на фоне дисбиоза кишечника. В ряде случаев заболевание приобретает тяжелый характер, развивается псевдомембранозный колит, который характеризуется воспалительными изменениями в стенке кишечника, наличием жидкого стула, боли в животе, лихорадки. Чаще всего возбудителем заболевания выступает бактерия C.difficile», – пояснил эксперт.

Наиболее тяжело заболевание переносят ослабленные пациенты старшей возрастной группы, получавшие антибактериальные препараты широкого спектра, подчеркнул Авдеев. «Заболевание может носить рецидивирующий характер. В части случаев приводит к развитию летального исхода», – уточнил он.

Главный пульмонолог добавил, что антибиотик-ассоциированный колит может быть спровоцирован даже коротким курсом одного антибактериального препарата. Часто он не сразу диагностируется и не всегда хорошо поддается лечению.

Применение антибиотиков в качестве профилактики COVID-19 категорически недопустимо. Эти препараты назначают только в случае развития бактериальных осложнений новой коронавирусной инфекции, резюмировал Авдеев.

Ранее с таким предупреждением выступил главный микробиолог и специалист по антимикробной резистентности Минздрава Роман Козлов. С призывом к коллегам не назначать антибиотики при COVID-19 обратилась группа профессиональных медицинских ассоциаций. Обеспокоенность специалистов вызывает значительный рост продаж антибактериальных препаратов в аптеках и закупок их лечебными учреждениями.